Krisen i psykiatrien skyldes kunnskapsmangel 

Det som beskrives som "krisen" i psykiatrien, kan ikke avhjelpes med flere omorganiseringer. Den skyldes først og fremst mangel på kunnskaper om hva som er årsakene til de alvorlige sinnslidelsene og hvordan de skal behandles. 
 
 

--------------------------------------------------------------------------------
Det finnes én eneste universitetsstilling i rettspsykiatri i Norge. Det er en bistilling, og den er for tiden ubesatt, skriver professor Bjørn Rishovd Rund , instituttbestyrer ved Institutt for psykologi, Universitetet i Oslo. Den virkelige krisen i det psykiske helsevern er mangel på kunnskaper, ikke systemfeil, påpeker han. 
--------------------------------------------------------------------------------
 

Kunnskapsmangelen er smertefull å innrømme. Derfor skylder vi i stedet på systemet. Men det som er nødvendig, er en opprustning av forskningen ved de psykiatriske institusjonene.

Det psykiske helsevern er sammensatt av flere fag: psykiatri, psykologi, sykepleie, sosialt arbeid, ergoterapi og flere. Til dels tråkker de i hverandres bed, fordi det er noen typer arbeid som gir mer prestisje enn andre. Det er, eller i hvert fall var, status knyttet til det å drive psykoterapi. Derfor har det vokst frem flere utdannelser innen dette området som er åpne for de fleste faggrupper, selv om denne behandlingsformen opprinnelig var forbeholdt psykologer og leger. 

Det ble på 1970- og 80-tallet populært med familieterapi. Psykologer, sosionomer og psykiatere konkurrerte om å være de som hadde råderett over dette feltet. Etterhvert gjør sykepleierne krav på det samme beitet. Denne "alle skal gjøre det samme"-holdningen har ført til en utvisking av faggrensene. Dette har igjen laget mindre rom og toleranse for de enkelte fagenes spesifikke bidrag.

Nesten daglig kan man lese om krisen i psykiatrien. Og til stadighet blir det fremsatt krav om nye organisatoriske grep. Intet må nedlegges, det må bygges flere institusjonsplasser, sykehussenger må flyttes geografisk, det må komme mer ressurser. Men "krisen" i psykiatrien er ikke et fenomen av vår tid. Den er det blitt ropt høyt om i de siste 30 årene, minst. 

Jeg hadde min første jobb på Dikemark sykehus midt på 70-tallet. Det foregikk da organisatoriske endringer der. Det har vært kontinuerlig organisatoriske endringer i Oslo-psykiatrien de 25 årene som er gått siden den gang. Hvorfor?

Noe av svaret ligger trolig i at fagfolkene i det psykiske helsevern opplever en konstant frustrasjon over ikke å kunne tilby bedre behandling. Vi vil så gjerne hjelpe, så gjerne se resultater av våre behandlingstilbud. Den samme frustrasjonen gjelder selvfølgelig også pasientene selv og deres pårørende. Når fremskrittene tar mye lengre tid enn vi hadde håpet og trodd, blir standardløsningen lett at vi skylder på systemet.

Frustrasjonen blir også forsterket gjennom den kritikken som reises mot psykiatrien fra menigmann og politikere når psykiatriske pasienter begår kriminelle handlinger eller er til sjenanse for andre. Og når kravet om systemendringer kommer, gjør politikerne som best de kan. De omorganiserer.

Det er ikke politikerne som skal ha skylden for de feilslåtte omorganiseringene; de omorganiserer etter råd fra fagfolkene. Sosial- og helsedepartementet skal imidlertid ha ros for at de har fremlagt en grundig, overordnet plan for opprustning av det psykiske helsevern gjennom Stortingsmelding nr. 25 "Åpenhet og helhet" (1996/97) og Stortingsproposisjon nr. 63 "Opptrappingsplanen for psykisk helse 1999-2006" (1997/98).
Hva skyldes det at vi i stor grad står i stampe innenfor denne delen av helsevesenet hvis det ikke er mangler ved systemet?

Vi må innse at våre kunnskaper om de alvorlige sinnslidelsene og behandlingen av disse er begrenset. Det er smertefullt å innrømme for alle parter. 

Når det gjelder schizofreni, den mest alvorlige formen for psykose, vet vi ikke særlig mye mer om årsakene til denne lidelsen i dag enn for 30 år siden. Vi har flere hypoteser, men når det gjelder sikker kunnskap, er det ikke store forskjellen. Noen av de hypotesene vi har hatt i mellomtiden, om f.eks. skadelige mødre- og familieforhold, har vist seg å være feil. 

Når vi ikke kjenner årsakene til en sykdom, er det vanskelig å finne effektive behandlingstilbud. Det er således ikke flere som blir (tilnærmet) friske av en schizofreni i dag enn for 50 år siden. Det er også tilnærmet like mange som får tilbakefall. Det er fortsatt bare 10-20 prosent av disse pasientene som kan klare seg i ordinært arbeid, og da gjerne for begrensede perioder. 

De psykotiske symptomene, vrangforestillinger, hallusinasjoner og tankeforstyrrelser, kan ikke avhjelpes særlig mer effektivt i dag enn da de første nevroleptika kom på midten av 50-tallet. Det som har skjedd i de siste årene, er at den nye generasjon av antipsykotiske medisiner har mindre bivirkninger enn de gamle. De har også noe bedre virkning på konsentrasjonsevne og hukommelse.

Det som er oppnådd i løpet av de siste 30 årene, er at omsorgen og rehabiliteringstilbudene er blitt langt bedre. Gjennom omfattende forskning har vi kunnet utvikle psykososiale rehabiliteringsprogrammer som gjør at pasienter med schizofreni i mindre grad må gjeninnlegges i sykehus. De fleste pasientene med denne diagnosen lever et bedre og mer menneskeverdig liv nå enn tidligere. Men det er fordi vi klarer å etablere et støtteapparat rundt disse pasientene som vi ikke på samme måte var klar over var nødvendig tidligere. Det er ikke fordi vi har funnet mer kurative behandlingsformer.

Forskning er et nøkkelbegrep i denne sammenheng. Forskning på psykiske lidelser har ikke vært et prioritert område i Norge. En kan selvfølgelig hevde at det kan ikke gjøre så mye siden forskning ikke har ført til særlig grensesprengende resultater på dette området i utlandet heller. 

Jo, den manglende forskningen innenfor psykiatrien har hatt uheldige virkninger i vårt land. Den beste behandlingen foregår ved de avdelinger hvor det også foregår forskning. Dette fordi forskningen virker inn på hele kulturen ved sykehuset, bl.a. ved å skjerpe fagfolkene i retning av mer systematiske vurderinger, diagnostisering og behandlingsrutiner. Troer og ideologier får ikke på samme måten anledning til å dominere det kliniske arbeidet.

Det har i Norge både manglet forskning ved de psykiatriske sykehusene og det har manglet kanaler fra de forskningsmiljøene som har eksistert (de fleste i utlandet) og inn til klinikkene. Det avhjelper i liten grad den manglende informasjonsstrømmen mellom forskning og klinikk å etablere nye frittstående kompetansesentra eller andre former for institusjoner som skal drive kompetanseoppbygging. Det må stimuleres til forskning ved sykehusene.

At det gir avkastning å satse på forskning knyttet til de kliniske miljøene, finner man et godt eksempel på i barne- og ungdomspsykiatrien. Fra begynnelsen av 90-tallet tilførte Norges forskningsråd og Sosialdepartementet dette feltet betydelige ressurser til forskning. Departementet gjorde det først og fremst gjennom opprettelsen av regionsentre. På Senter for barne- og ungdomspsykiatri (SBU) i Oslo, den institusjonen jeg kjenner best, er jeg ikke i tvil om at vi kan tilby flere pasientgrupper en bedre og mer adekvat behandling takket være den forskningen som har foregått der.

Hvordan kan situasjonen bedres innenfor voksenpsykiatrien?

For det første ser det ut til å være en viss mentalitetsendring på gang i enkelte deler av det psykiske helsevern. Det er noen få behandlingsstudier på gang om schizofreni. En av dem, det såkalte TIPS-prosjektet, har som hensikt å undersøke om det bedrer prognosen og forløpet ved schizofreni om en kommer tidlig til med behandling. 
En annen undersøkelse, som foregår ved SBU, har som formål å finne ut om kognitiv trening, dvs. konsentrasjons- og hukommelsestrening, gir noen tilleggseffekt til et psykoedukativt behandlingsopplegg for unge psykotiske pasienter. Det er naturlig å tro at både tidlig intervensjon og kognitiv trening har noe for seg. Men det gjenstår å se. Det å underbygge påstander om effekter av diverse behandlingsformer med empirisk forskning er noe som har manglet i norsk psykiatri.

Det representerer også en gledelig "mentalitetsendring" at Forskningsmeldingen som ble lagt frem våren 1999, varsler om økte bevilgninger til forskning generelt. Men det er svært langt frem til den - ikke altfor ambisiøse - målsetningen om i løpet av fem år å komme opp på samme nivået som gjennomsnittet i OECD-landene, målt som andel av BNP som går til forskningsformål. Også til medisinsk og psykologisk forskning er det signaler om mer penger. 

Spørsmålet nå kan heller bli om vi finner menneskelige ressurser til å utføre forskningen. Det er svært vanskelig å rekruttere til begge disse fagområdene. Både leger og psykologer vil av ymse årsaker, bl.a. lønnsforholdene, heller bli klinikere enn forskere.

Selv om det er visse lyspunkter for forskning innenfor det psykiske helsevern, er det flere områder hvor vi ligger skandaløst dårlig an her i landet. Når psykiatriske pasienter begår drap, blir det fokusert på om vi ikke slipper farlige pasienter for tidlig ut i samfunnet. De samme politikerne som "tuter med ulvene" og legger skylden på psykiaterne, er de samme som for kort tid siden mente vi ville svekke pasientenes rettsvern hvis vi innførte en viss mulighet for tvangsbehandling av psykotiske pasienter også utenfor institusjon, slik det ble diskutert da den nye lov om psykisk helsevern ble behandlet i Stortinget.

Faktumet er at fagfolkene har svært dårlig mulighet for å forutsi hvem som kommer til å begå voldelige handlinger og hvem som ikke gjør det. Og hvorfor er det slik? Det er fordi rettspsykiatri og rettspsykologi ikke eksisterer som forskningsfelt i Norge. Det finnes en eneste universitetsstilling i rettspsykiatri her i landet. Det er endog en bistilling, og den er for tiden ubesatt.

I rettspsykologi, hvor bl.a. prediksjon av voldelighet inngår som ett område, er situasjonen akkurat den samme. Her har Statens helsetilsyn et ansvar for å ta et initiativ. Det er dette organet som skal ha tilsyn med at vårt helsevesen fungerer på en forsvarlig måte. Det gjelder også det psykiske helsevern.

Les min kommentar til krisen
 Se også hovedsiden
The game -lykkepiller

I denne boka blottlegges en av norsk etterkrigstids mest skremmende og ukjente systemer. Med innføringen av kjemiske preparater i psykiatrien på 50-60-tallet får behandlingen av sinnslidelser et nytt og eksperimentelt preg. Joar Tranøy imøtegår påstanden om at den nye antipsykotiske medisinen – neuroleptika – representerte et fremskritt mot en mer human behandlingspraksis. Tvert i mot oppfatter han den som en videreføring av midler som lobotomi og elektrosjokk – avanserte instrumenter for sosial kontroll og disiplinering. Det var ikke hensynet til pasientenes ve og vel eller helbredelsen av psykosen som var motivet for innføringen av neuroleptika, men ønsket om medgjørlige pasienter. I forlengelsen av denne problematikken drøfter Tranøy i siste del av boken den såkalte LSD-skandalen i norsk psykiatri. Denne «sinnets atombombe» ble gradvis tatt i bruk som psykoterapeutisk hjelpemiddel. Håpet var å finne en snarvei til det ubevisste hos fortvilte personer, men resultatet ble ufattelige lidelser og store og uopprettelige skader. Ved hjelp av sykehusjournaler og intervjuer med tidligere innlagte, gir Tranøy en detaljert skildring av pasientenes liv under et kjemisk regime.

ISBN 430-0052-6
Forlag: SPARTACUS
Sideantall: 280
Pris: 225,-
Utgivelsesdato: 15-09-95